令和6年10月4日 しらかわ醫院 〒182-0006 東京都調布市西つつじケ丘2-17-2 電話番号 03-6279-6161 FAX 03-6279-6187 令和6年度高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン費用償還払いのご案内 （調布市、府中市、三鷹市、世田谷区以外の患者様向けご案内） 拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。平素は格別の御高配を賜り、厚く御礼申し上げます。 早速ですが、掲題の件につきまして下記の通りご案内申し上げます。 調布市、府中市、三鷹市、世田谷区以外の患者様につきましては全額自費での接種となりますが、自治体によっては償還払い（一度クリニックで自費精算したあと自治体から一部払い戻し）の制度をご利用いただけます。 手続きが遅れますと償還を受けられなくなってしまうため、なるべくお早めにお手続きをお願い申し上げます。なお、償還払いを受けられる方は原則65歳以上の方に限ります。65歳未満の方で接種をご希望のかたは全額自費での接種となるためご注意くださいませ。償還払いの詳細は各自治体の発表をご確認くださいますと幸いです。 ※調布市、府中市、三鷹市、世田谷区の患者様につきましては公費適用での金額で接種が可能ですのでお手続きは不要です。 敬具 記 多摩市にお住まいの方 多摩市のホームページ https://www.city.tama.lg.jp/kenkofukushi/1008237/kenshin/chusha/1015897.html より「依頼書交付申請書・定期接種実施計画書」を印刷し、健康センター宛（〒 206-0011 多摩市関戸 4-19-5 多摩市立健康センター 高齢者市外接種担当）にご提出をお願いします。 日野市にお住まいの方 スマートフォン、パソコンより日野市の下記の申請フォームにアクセスし申請をお願いします。 https://logoform.jp/form/Z9UK/159214 稲城市にお住まいの方 稲城市のホームページ https://www.city.inagi.tokyo.jp/smph/kenko/iryou_kenkou/yobou/yobousessyu_shigai_shinsei.html より「予防接種依頼書の交付申請書」をダウンロードし健康センター宛 （郵便番号206-0804 稲城市百村112－1 稲城市保健センター 稲城市健康課 予防接種担当 宛）にご提出をお願いします。※生活保護の方は「生活保護受給証明書」の添付が必要です。 町田市にお住まいの方 施設入居者以外は原則償還払いを受けられないため、接種ご希望の方は町田市内の医療機関様にてインフルエンザ、新型コロナワクチンを接種いただくことをお勧めいたします。 川崎市にお住まいの方 償還払いの可否について市で検討段階とのことで原則自費となります。なお償還を受けられるとなった場合に備えて市のホームページよりhttps://www.city.kawasaki.jp/350/page/0000109979.html オンラインで申請、もしくは郵送にて「予防接種依頼書申込書」のご提出（提出先：〒210-8577 川崎市川崎区宮本町1番地 川崎市健康福祉局 保健医療政策部 予防接種担当 宛て）をしておくと良いそうです。 お手続きが困難な方、確実に助成を受けることをご希望の方は川崎市内の医療機関様での接種をお勧めいたします。 生活保護の方（各市共通） 上記の申請のほか、お早めにケースワーカー様に「ワクチン接種のための生活保護受給証明書」の発行をご依頼ください。 上記申請後の流れについて 自治体によって相違する部分はありますが概ね下記の流れとなります。 ①申請後、予防接種依頼書・ワクチン予診票がご自宅に到着（申請１～２週間後） ②予防接種時に依頼書、予診票を当院で回収（依頼書が確認できない場合は原則接種不可） ③接種後、一度自費で当院に精算が必要（インフルエンザワクチン：3,500円、新型コロナワクチン：16,500円） ④当院からの領収書、明細書、予診票（自治体控え）、その他必要書類（各自治体HPをご確認ください）を持って各自治体窓口で償還払い申請（自治体によっては郵送申請可能） ④各自治体より患者様にお支払い お忙しいところ大変恐縮ですが何卒よろしくお願い申し上げます。 ご不明点はお手数ですが、各自治体の窓口にお問い合わせください。 以上